Document confidentiel
Fiche investisseur
À compléter et envoyer.
Type d'investisseur
Option A
Personne physique
Investissement à titre personnel.
Option B
Société
Investissement via personne morale.
Personne physique
Investisseur à titre personnel
Identité
Nom
Prénom
Date de naissance
État civil
Sélectionner…
Célibataire
Marié(e)
Fiancé(e)
Divorcé(e)
Veuf / Veuve
Cohabitant légal
Registre national
Nationalité
Adresse complète
Contact
Email
Téléphone
Coordonnées bancaires — personne physique
Banque
BIC / SWIFT
IBAN
Pièce d'identité
Recto
JPG, PNG ou PDF
Verso
JPG, PNG ou PDF
Montant investi — personne physique
Personne morale
Investissement via société
Identité de la société
Dénomination sociale
Forme juridique
Sélectionner…
SRL
SA
SNC
ASBL
Autre
Numéro de TVA
Numéro BCE
Siège social
Représentant(s)
Représentant 1 — nom & prénom
Qualité / Part (%)
Représentant 2 — nom & prénom
Qualité / Part (%)
Contact société
Email société
Téléphone société
Coordonnées bancaires — société
Banque
BIC / SWIFT
IBAN
Pièce d'identité du représentant
Recto
JPG, PNG ou PDF
Verso
JPG, PNG ou PDF
Montant investi — société
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